KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

 

1.         GENEL

Siz  veri  sahipleri  tarafından  6698  sayılı Kişisel  Verilerin  Korunması Kanunu'nun  ("KVKK")  11.  ve  13'üncü  maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları en kısa sürede, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu Başvuru Formu veri sorumlusu sıfatıyla Op. Dr. Esra Çabuk Cömert ("Kurum") tarafından hazırlanmıştır.

2.         BAŞVURU YÖNTEMİ

Siz  veri  sahipleri,  KVKK'nın  11.  ve  13.  maddeleri  uyarınca;  veri  sorumlusu  sıfatı  taşıyan  Kurum'umuza,  KVKK'nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi;

Ø Yazılı               olarak işbu Başvuru Formu 'nun doldurulması suretiyle bizzat,

Ø Beştepe Mahallesi Yaşam Caddesi No:13/A 82 Yenimahalle/ANKARA adresine posta yolu ile,

Ø bilgi@esracabukcomert.com   KEP adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak,

Ø Güvenli elektronik imza, mobil imza ya da Kurum'umuza daha önce bildirilen ve sistemimizde kayıtlı                   bulunan elektronik posta adresine

"Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi" yazarak iletebilirsiniz.

3.         VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir:

 

Ad Soyad (Yazılı başvuruda imza)
TC Kimlik No/Pasaport No
Tebligat adresi
Elektronik Posta/Telefon/Fax No
Talep Konusu

 

Yukarıda   tarafımıza   sunmuş olduğunuz   kişisel   verileriniz,  işbu   Başvuru   Formu'nun                                                                                                                                                                                             değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.

Kurum'umuz  ile  olan  ilişkinize  dair  uygun  olan  seçeneği  işaretleyerek,  mevcut  ilişkinin  hâlihazırda  devam  edip etmediğini belirtiniz.

Hasta

İş Ortağı Ziyaretçi Çalışan

Diğer (…................... )

Kurum ile olan ilişkim başvuru tarihi itibarıyla devam etmektedir..........................................................  Kurum ile olan ilişkim            tarihi itibarıyla sona ermiştir.

4.         VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ

Veri  sahibi  olarak,  KVKK'nın  11.  ve  13.  maddeleri  kapsamında  bilgi  sahibi  olmak  istediğiniz  konu/konular  ile yanıtlarımızın  size  iletim  yöntemi  ve  varsa  eklemek  istediklerinizi  aşağıdaki  tabloda  yansıtılan  alanlarda  belirtiniz. Belirttiğiniz konuya ilişkin bilgi ve belgeleri Başvuru Formu'na eklemeniz gerekmektedir.